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問1：朝起きた時、洗顔前の肌をどう感じますか。
乾燥する。もしくは、肌がつっぱる感じがある。
やや乾燥する。もしくは、やや肌がつっぱる感じがある。
変化はない。もしくは、気になるほどではない。
T-zone(おでこ・鼻)を中心に脂っぽい。
顔全体が脂っぽい。
問2：お風呂上り、もしくはシャワーを浴びた１～２分後、あなたの肌はどうなりますか。
化粧水など基礎化粧品を塗らないとすぐ乾燥してしまう。
やや乾燥する。もしくは、肌に少し赤みが出る。変化はない。もしくは、特に目立つ症状はない。
肌につやが出る。
肌が脂っぽい。
問3：あなたは普段どのくらい肌の乾燥を感じますか。
毎日。
週3回以上。
週1回以上。
たまに気になる(１か月に1、2回以上)。
ほとんど気にならない。もしくは、その他。
問4：朝、もしくは夜、肌にかゆみ を感じることはありますか。
よくある(週1回以上はある)。
たまにある(月1回以上はある)。
ほとんどない(年1回以上はある)。
全くない。もしくは、覚えていない。
問5：肌の角質が気になる時はありますか。 ※角質で化粧ノリが良くない時や、肌がごわごわすると感じる時など。
よくある(週1回以上はある)。
たまにある(月1回以上はある)。
ほとんどない(年1回以上はある)。
全くない。もしくは、覚えていない。
問6：すっぴんの時のあなたの毛穴について教えてください。 ※もし、よく分からない方は鏡で一度確認してからお答えください。 顔と鏡との距離は約20cmぐらいが理想です。
毛穴のことはそこまで気にならない。
T-zone部位の毛穴が少し目立つ。
肌全体的に毛穴が少し目立つ。
肌全体の毛穴が悩みになるほど目立つ。
問7：あなたは１日以上、髪の毛を洗わなかったらどうなりますか。
２日、３日までは気にならない。
匂いなどはするけど、それほど見た目に変わりはない。
髪の毛がややべたつく。もしくは頭皮がやや脂っぽくなる。
匂いはもちろん、頭皮が脂っぽくなるため、毎日髪の毛を洗わないとダメだ。
問8：あなたの肌にしわ はどれくらいありますか。 ※もし、よく分からない方は鏡で一度確認してからお答えください。 顔と鏡との距離は約20cmぐらいが理想です。
目元やほうれい線など、目立つほどのしわがある。
顔の表情を変えなくても、ややしわがある。
顔の表情を変えたら、ややしわが見える。
顔の表情を変えても、しわはほとんど見えない。
問9：ファンデーションやベースメイクをして２～３時間後の肌はどんな感じですか。 ※あなたにとって一番気になる内容を選んでください。 化粧をしない方は日中の午後2時頃の肌の状況をお答えください。
カサつきが出る。もしくは、ほうれい線など顔のしわが目立つ。
肌がやや乾燥する。化粧のりが悪くなる。
ほとんど変わりはない。
T-zone部位を中心に脂っぽくなる。
肌の全体的に脂っぽくなる。
問10：ニキビなど肌トラブル はありますか。
１週間に１回以上は肌トラブルが起きる。
１か月に１～2回以上は肌トラブルが起きる。
それほど頻繫ではないが、年１～２回以上は肌トラブルが起きる。
ほとんど肌トラブルはない。もしくは、覚えていない。
問11：あなたは生理期間中、もしくは生理が近づく時、肌の調子はどうですか。
ニキビや吹き出物が出るなど、肌トラブルが起きやすくなる。
肌トラブルまではないが、肌の調子が悪くなる。
普段と変わらない。
該当する回答がない。または答えたくない。
問12：生理期間中、もしくは生理が近づく時の精神状態を教えてください。
無気力や、憂鬱、怒りっぽくなる。
そこまで目立つほどではないが、心身ともに不安定になりやすい。
普段と変わらない。もしくは、分からない。
該当する回答がない。または答えたくない。
問13：あなたは１日どれくらいの水を飲みますか。 ※マグカップ一杯３００ml基準とします。この一か月間の平均値でお答えください。
マグカップ２杯か、それ以下
マグカップ３-４杯
マグカップ４-５杯
マグカップ６杯以上
問14：あなたは１日どれくらい寝ていますか。 ※この１か月間の平均値でお答えください。
約４時間かそれ以下
約５-６時間
約７-８時間
約９時間以上
問15：今、あなたが最も興味を持つ肌の悩みはなんですか。教えてください。 ※あなたにとって一番気になる内容を選んでください。
乾燥、カサつき
シミやそばかす
ニキビ
毛穴の黒ずみ
毛穴の開き
べたつき
クマ
ツヤの無さ
ハリや弾力の無さ
肌の悩みはない
